muhammad akbar

NEURALGIA TRIGEMINAL

Pendahuluan

paper yang dipesan anak UMI lagi, utk semua anak baiturrahmah, berusaha ya menciptakan nama baik baiturrahmah di kalangan masyarakat ya, emang kampus kita bukan kampus yang baik, sempurna. tapai bagaimanapun disitulah kita menjadi dokter, oke unbrah

Nyeri merupakan penderitaan yang sangat mengganggu, mengurangi kenyamanan hidup, dan bisa ditimbulkan oleh banyak penyebab. Neuralgia trigeminal yang sudah dikenal sekitar 100 tahun yang lalu, merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang, sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. ^1,2

Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun. ^1,3

Sekitar tahun 1900, Cushing telah menulis tentang tata cara merusak Ganglion Gasseri sebagai suatu cara menghilangkan nyeri trigeminal. Penemuan pengobatan neuralgia trigeminal akhir-akhir ini memberikan harapan baru bagi penderita neuralgia trigeminal.^1,2

Anatomi

Serabut-serabut Nervus Trigeminus :

General somatik aferente (GSA).

v Ekteroseptif raba dan diskriminasi dengan badan sel di ganglion trigminale dan berakhir di inti pontis nervi trigmini/ nuc. Pricipalis nervus trigminus.

v Ekteroseptif nyeri dan suhu dengan badan sel di ganglion trigminale gasseri dan berakhir di nuc. Spinalis nervus trigeminus.

v Propioseptif, rasa tekan dalam dan kinesia dengan badan sel di ganglion trigminale gasseri dan berakhir di nuc. Masencephalic nervus trigminus.³

Special Visceral Efferente (SVE).

v Menginervasi otot yang berasal dari arkus brakhialis I dengan badan sel di nuc. Motoris nervus trigeminus yang terletak di tegmentum pontis, disebelah ventromedial bracium konjunctivum. Serabut motoris keluar dari sisi lateral pons (portiominor) yang mengikuti cabang ketiga N. V. ³

NUCLEUS-NUCLEUS N.TRIGEMINUS :

Nucleus sensoris

Messencephalic Nucleus

Merupakan pita sel-sel unipolar yang terletak di samping akuaductus dan batas rostal dari ventrikel IV. Processus-processus peripernya memberi serabut-serabut sensori untuk muscle, spindless, sedangkan processus centralnya berjalan dalam tiga arah yaitu ke supratrigeminal nucleus, cerebellum dan, talangus kontralatral.

Pontis Nucleus

Menerima informasi taktil dari kulit wajah. Nucleus ini merupakan persamaan dari Nuc. Gracilis dan cuneatus di medulla dan terutama memproekksikan ke lemniscus tregminal kontralatral.

Spinal nucleus

Terletak di sepanjang modulla oblongata dan dibagi dalam tiga bagian yaitu : pars oralis, pars intropolaris dan pars caudalis.

Nucleus Motoris

Nuc. Motoris nervus trigeminus yang terletak di tegmentum pontis, di sebelah ventromedial bracium konjunctivum. Serabut motoris keluar dari sisi lateral pons (patriominor) yang mengikuti cabang ketiga N.V. ³

Ganglion Trigeminal

Ganglion semilunare Gasseri terletak dalam cavum trigminale, bagian durameter yang menutupi impressio trigminale, sebelah anterior pars petrosaos temoralis. Ganglion ini berbentuk bulan sabit dengan konveksitasnya menghadap ke depan lateral, permukaannya ditutupi oleh anyaman serabut saraf. Pars petrosa acatoris interna terdapat di sebelah depan medial dan dibatasi oleh lempeng tulang tipis. Di sebelah inferiornya terdapat radiks motoris n.petrosus major, apek pars petrosa os temporalis dan foramen lacerum. Ganglioan ini menerima serabut simpatis dari pleksus carotikus internus dan memberikan percabangan ke tentorum cerebelli. ³

Cabang-cabang N.trigminus berhubungan erat dengan empat ganglion parasimpatis di kepala, namun saraf ini tidak mengandung serabut parasimpatis. Ganglion Semilunare Gasseri mempunyai kemampuan untuk mengadakan modulasi impuls-impuls afferan. ³

N.trigminus muncul di fossa posterior, namun ganglionnya terletak di fossa media. Badan sel di ganglion Gasseri tersusun secara somatotropik dari medial ke lateral, sel-sel untuk N.V1 terletak di anteromedial, N.V3 di posterolateral, sedangkan N.V2 diantaranya. ³

Cabang-cabang N.Trigeminus :

Nervus Opthalmicus

Saraf ini merupakan cabang pertama bersifat sensoris yang pempersarafi bulbus, glandula lacrimalis, conjuntiva, mukasovakum nasi, kulit hidung, palpebra, dahi, kulit kepala. Membentang ke ventral didinding sinus lateral cavernosus dibawah n.okulamotorius dan troghlearis. Menerima serabut simpatis dari pleksus corotikus internus serta memberikan cabang romus tentorii/ meningeus. Sebelum memasuki fissura orbitaris. ³

Superior bercabang menjadi :

1. N.lakrimalis; cabang terkecil memasuki orbita melalui tepi lateral fissura orbitalis superior, membentang pada tepi atas m.rectus lateralis bersama-sama a.lakrimalis. Menerima r.zygomatikus n.maksilaris mengandung serabut sekretori untuk glandula lakrimalis.

2. N.frontalis; memasuki rongga orbita melalui bagian FOS terletak diatas otot dan membentang diantara m.levator palpebra superior dan peiosteum. Pada pertengahan orbita bercabang dua menjadi n.supratroclearis dan n.supraorbitalis.

3. N.nasosiliaris; masuk orbita melalui bagian medial FOS, menyilang n.optikus menuju dinding medial orbita dan selanjutnya sebagai n.ethmoidalis anterior, masuk kedalam cavum cranii melalui foremen ethmoidalis anterior, berjalan diatas lamina kribosa dan turun ke cavum nasi melalui celah disisi crista gali. N.nasosiliaris menerima r.komunikan ganglion siliaris dan mempercabangkan n.siliaris longus, n.infratrochlearis dan n.ethmoidalis posterior. ³

Nervus Maksilaris

Dari ganglion trigeminal divisi ini berjalan kedepan pada dinding lateral sinus cavernosus dibawah N.VI, dan meninggalkan fossa crani melalui foramen rotundum dan memasuki bagian superior dari fossa pterygopalatina. Sesudah memutari sisi lateral processus orbitalis dari os platina, memasuki orbital melalui fissura orbitalis inferior. Berjalan kedepan pada sulcus infraorbitali pada orbital floor dan berubah nama menjadi n.infraobita. selanjutnya memasuki canalis dan keluar pada pipi melalui foramen infraorbitalis untuk mempersarafi kulit palpebra inferior, kulit sisi hidung dan pipi, bibir atas dan mucosa bibir atas dan pipi. ³

Cabang-cabang N.maksilaris :

- Pada fossa crani media : cabang meningeal.

- Pada fossa pterygopalatina :

Cabang langsung :

- Cabang keganglion pterygopalatina

- N.zygomatikus

- N.alveolaris superrior posterior

Cabang tidak langsung melalui gang lion pterygopalatina :

- Cabang nasal

- Cabang platina

- Cabang pharyngeal

Pada canalis infraorbitalis :

- N.alveolaris superior media

- N.alveolaris superior anterior

Pada wajah:

- Cabang palpebra

- Cabang nasal

- Cabang labia. ³

Nervus mandibularis

Divisi ini merupakan divisi yang terbesar. Dibentuk pada fossa infratempolar tepat dibawah foramen ovale oleh gabungan motor root N.V dengan sensory root V3. Nervus ini segera mempercabangkan dua cabang kecil : cabang meningea (n.spinosus) dan nervus untuk m.pterygoid media, kemudian terbagi dua menjadi divisi anterior dan posterior, dari divisi posterior keluar N.buccalis dan nervus untuk M.masetter, m.pterygoid lateral dan dua dee tempotal nervus. Nervus spinosus melewati foramen spinosus untuk mencapai dasar fossa crani media untuk mempersarafi durameter pada fossa anterior dan media serta membran mucosa cellulae mastoid. ³

Pemeriksaan fungsi Nervus Trigeminus

1. Pemeriksaan fungsi metorik

2. Pemeriksaan fungsi sensorik

3. Pemeriksaan refleks trigeminal yang ttd.

! Reflek cornea

! Reflek lakrimasi

! Reflek bersin / nasal bechterew

! Reflek jaw jerk

Syndroma yangb berhubungan dengan Nervus Triggeminus

1. Trigeminal neuralgia

2. Syndroma charlin

3. Syndroma gradenigo

4. Syndroma bing-horton/ erythropsolopalgia. ³

Gambar : Nervus trigeminus dan percabangannya

Fisiologi

Nervus Trigeminus memiliki fungsi motor somatik, proprioseptik, dan sensory cutaneus. Saraf ini memberikan inervasi motorik ke muskulus mastikator, muskulus telinga tengah, muskulus palatinus, dan otot kerongkongan. Sebagai tambahan, proprioseptif berhubungan dengan fungsi motorik somatic. Nervus trigeminus juga memberikan rangsangan proprioseptik ke sendi temporomandibular. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan kesulitan mengunyah. ^2,3

Nervus trigeminus memiliki fungsi sensorik umum yang terbesar dari seluruh nervus cranialis dan satu-satunya saraf kranial yang termasuk dalam inervasi sensory cutaneus. Seluruh saraf cutaneus lainnya berasal dari saraf spinal. Trigeminal berarti kembar tiga dan distribusi ketiga cabang nervus ini di wajah dibagi atas tiga area. Ketiga cabang tersebut adalah ophtahlmicus, maxillaries, dan mandibularis yang berasal langsung dari ganglion trigeminus. Ia memberikan pelayanan dengan fungsi yang sama sebagai ganglia dorsalis dari nervus spinalis. ^2,3

Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva.. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus. ³

Etiologi

Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT (Neuralgia Trigeminal) belum begitu pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan:

1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.

2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.

3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan/ atau akar-akar saraf sering menghilangkan nyeri.

4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sklerosis multipel) ^1,2,3

Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin). ³

Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada tingkat sinaps sentralnya.
Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini. Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi atas ‘nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien. ^2,3

Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin (meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan NT, pasien ini sering mempunyai gejala dan/atau tanda defisit saraf kranial. Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas. ³

Patofisiologi

Neuralgia Trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multipel. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. Menurut Fromm, neuralgia trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral. Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nukleus/inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri. Efek terapeutik yang efektif dari obat yang diketahui bekerja secara sentral membuktikan adanya mekanisme sentral dari neuralgi. Tentang bagaimana multipel sklerosis bisa disertai nyeri trigeminal diingatkan akan adanya demyelinating plaques pada tempat masuknya saraf, atau pada nukleus sensorik utama nervus trigeminus. ^1,2,3

Pada nyeri trigeminal pasca infeksi virus, misalnya pasca herpes, dianggap bahwa lesi pada saraf akan mengaktifkan nociceptors yang berakibat terjadinya nyeri. Tentang mengapa nyeri pasca herpes masih bertahan sampai waktu cukup lama dikatakan karena setelah sembuh dan selama masa regenerasi masih tetap terbentuk zat pembawa nyeri hingga kurun waktu yang berbeda. Pada orang usia muda, waktu ini relatif singkat. Akan tetapi, pada usia lanjut nyeri bisa berlangsung sangat lama. Pemberian antiviral yang cepat dan dalam dosis yang adekuat akan sangat mempersingkat lamanya nyeri ini. Peter Janetta menggolongkan neuralgia glossopharyngeal dan hemifacial spasm dalam kelompok "Syndromes of Cranial Nerve Hyperactivity". Menurut dia, semua saraf yang digolongkan pada sindroma ini mempunyai satu kesamaan: mereka semuanya terletak pada pons atau medulla oblongata serta dikelilingi oleh banyak arteri dan vena. Pada genesis dari sindroma hiperaktif ini, terdapat dua proses yang sebenarnya merupakan proses penuaan yang wajar:

1. Memanjang serta melingkarnya arteri pada dasar otak.
2. Dengan peningkatan usia, karena terjadinya atrofi, maka otak akan bergeser atau jatuh ke arah caudal di dalam fossa posterior dengan akibat makin besarnya kontak neurovaskuler yang tentunya akan memperbesar kemungkinan terjadinya penekanan pada saraf yang terkait.

Ada kemungkinan terjadi kompresi vaskuler sebagai dasar penyebab umum dari sindroma saraf kranial ini. Kompresi pembuluh darah yang berdenyut, baik dari arteri maupun vena, adalah penyebab utamanya. Letak kompresi berhubungan dengan gejala klinis yang timbul. Misalnya, kompresi pada bagian rostral dari nervus trigeminus akan mengakibatkan neuralgia pada cabang oftalmicus dari nervus trigeminus, dan seterusnya. Menurut Calvin, sekitar 90% dari neuralgia trigeminal penyebabnya adalah adanya arteri "salah tempat" yang melingkari serabut saraf ini pada usia lanjut. Mengapa terjadi perpanjangan dan pembelokan pembuluh darah, dikatakan bahwa mungkin sebabnya terletak pada predisposisi genetik yang ditambah dengan beberapa faktor pola hidup, yaitu merokok, pola diet, dan sebagainya. Pembuluh darah yang menekan tidak harus berdiameter besar. Walaupun hanya kecil, misalnya dengan diameter 50-100 um saja, sudah bisa menimbulkan neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, ataupun vertigo. Bila dilakukan microvascular decompression secara benar, keluhan akan hilang.^2,3,4

Definisi

Secara harfiah Neuralgia Trigeminal berarti nyeri pada nervus Trigeminus, yang menghantarkan rasa nyeri menuju ke wajah. Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan yang memengaruhi N. V, nervus kranialis terbesar. Dicirikan dengan suatu nyeri yang muncul mendadak, berat, seperti sengatan listrik, atau nyeri yang menusuk-nusuk, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita berbaring. ^2,3

Diagnosis

Neuralgia trigeminal didiagnosis berdasarkan anamnesis penderita. Penyakit ini hampir selalu dimulai pada saat orang telah mencapai usia 40 tahun, kecuali pada pasien dengan multipel sklerosis. Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi5. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone). Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi.¹ Sensasi nyeri kebanyakan dilaporkan seperti kilatan, terasa seperti kesetrum listrik, atau seperti sewaktu dibor oleh dokter gigi. ^1,2,3,4

Dari pengalaman pasien biasanya mencoba untuk menghindari sentuhan pada daerah yang amat peka ini. Nyeri yang timbul umumnya pada cabang yang sama dari daerah trigger. Upaya untuk menghindari area trigger ini dapat dikatakan khas untuk nyeri trigeminal. Bila pada nyeri lain pasien justru lebih senang menggosok atau menekan area trigger-nya untuk mengurangi nyeri, pada neuralgi trigeminal pasien justru berusaha dengan segala cara untuk menghindari perangsangan pada daerah ini. Mereka seringkali melewati daerah ini saat cuci muka atau bercukur. Sifat nyeri adalah sangat intens, berlangsung hanya 20-30 sekon saja, tetapi karena berulang menjadi sangat menakutkan pasien. Waktu istirahat antar serangan paling lama hanya satu menit. Seluruh rangkaian serangan bisa berlangsung beberapa jam dan tiap serangan bisa disertai gerak muka unilateral, seperti "tic". Maka penyakit ini oleh orang Perancis disebut tic douloureux. Setelah suatu periode yang bisa berlangsung beberapa minggu hingga bulan, nyeri bisa secara spontan menghilang dan timbul lagi setelah masa istirahat yang bisa berkisar dari beberapa minggu hingga setahun lebih. ^2,3,4

Daerah trigeminal yang paling sering terkena adalah cabang kedua atau ketiga, baik secara sendiri maupun kedua-duanya. Ciri lain dari penyakit ini adalah bahwa nyeri hampir selalu unilateral. Ada yang mengatakan sisi kiri lebih sering terkena daripada sisi kanan. Pemeriksaan neurologik pada neuralgi trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat gangguan sensorik pada neuralgi trigeminal murni. Dilaporkan adanya gangguan sensorik pada neuralgia trigeminal yang menyertai multiple sclerosis. Sebaliknya, sekitar 1-2% pasien dengan MS juga menderita neuralgia trigeminal yang dalam hal ini bisa bilateral. ^2,3

Suatu varian neuralgi trigeminal yang dinamakan tic convusif ditandai dengan kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic convulsif yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita. Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut: ¹

Anamnesis

• Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena.
• Menentukan waktu dimulainya neuralgia trigeminal dan mekanisme pemicunya.
• Menentukan interval bebas nyeri.
• Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan.
• Menanyakan riwayat penyakit herpes.

Pemeriksaan fisik

• Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).
• Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu).
• Menilai EOM.

Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.

Diagnosis Banding

Pasien dengan nyeri wajah harus diperiksa secara teliti dan lengkap sebelum diagnosis neuralgia trigeminal ditegakkan. Penyebab tersering dari nyeri wajah adalah masalah gigi dan mulut. Nyeri wajah yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dari neuralgia trigeminal adalah nyeri yang menunjukkan persamaan karakteristik (seperti neuralgia glossopharyngeal) atau timbul pada area yang sama, namun berasal dari struktur yang berbeda.

Penting sekali memasukkan neoplasia sebagai diagnosis banding untuk semua nyeri wajah, terutama bila nyeri tersebut progresif dan didapati adanya gangguan neurologis. ¹

Penatalaksanaan

Pengobatan pada dasarnya dibagi atas 3 bagian:

1. Penatalaksanaan pertama dengan menggunakan obat.
2. Pembedahan dipertimbangkan bila obat tidak berhasil secara memuaskan.
3. Penatalaksanaan dari segi kejiwaan.

Terapi Medis (obat)

Perlu diingatkan bahwa sebagian besar obat yang digunakan pada penyakit ini mempunyai cukup banyak efek samping. Penyakit ini juga terutama menyerang mereka yang sudah lanjut usia. Karena itu, pemilihan dan pemakaian obat harus memperhatikan secara cermat kemungkinan timbulnya efek samping. Dasar penggunaan obat pada terapi neuralgia trigeminal dan neuralgi saraf lain adalah kemampuan obat untuk menghentikan hantaran impulse afferent yang menimbulkan serangan nyeri. ^1,5

Carbamazepine

Obat yang hingga kini dianggap merupakan pilihan pertama adalah carbamazepine. Bila efektif maka obat ini sudah mulai tampak hasilnya setelah 4 hingga 24 jam pemberian, kadang-kadang bahkan secara cukup dramatis. Dosis awal adalah 3 x 100 hingga 200 mg. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik, terapi dilanjutkan hingga beberapa minggu atau bulan. Dosis hendaknya disesuaikan dengan respons pengurangan nyeri yang dapat dirasakan oleh pasien. Dosis maksimal adalah 1200 mg/hari. Karena diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama pengobatan bisa disesuaikan dengan kemungkinan ini. Bila terapi berhasil dan pemantauan dari efek sampingnya negatif, maka obat ini sebaiknya diteruskan hingga sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. Pemantauan laboratorium biasanya meliputi pemeriksaan jumlah lekosit, faal hepar, dan reaksi alergi kulit. ²

Bila nyeri menetap maka sebaiknya diperiksa kadar obat dalam darah. Bila ternyata kadar sudah mencukupi sedangkan nyeri masih ada, maka bisa dipertimbangkan untuk menambahkan obat lain, misalnya baclofen. Dosis awal baclofen 10 mg/hari yang bertahap bisa dinaikkan hingga 60 hingga 80 mg/hari. Obat ketiga boleh ditambahkan bila kombinasi dua obat ini masih belum sepenuhnya mengendalikan nyerinya. Tersedia phenytoin, sodium valproate, gabapentin, dan sebagainya. Semua obat ini juga dikenal sebagai obat anti epileptik. ²

Gabapentin

Gabapentin adalah suatu antikonvulsan baru yang terbukti dari beberapa uji coba sebagai obat yang dapat dipertimbangkan untuk nyeri neuropatik. Obat ini mulai dipakai di Amerika pada 1994, sebagai obat anti epilepsi. Kemampuannya untuk mengurangi nyeri neuropatik yang membandel dilaporkan secara insidentil mulai 1995 hingga 1997 oleh Mellick, Rosner, dan Stacey. ²

Waldeman menganjurkan pemberian obat ini bila carbamazepin dan phenitoin gagal mengendalikan nyerinya. Dosis awal 300 mg, malam hari, selama 2 hari. Bila tidak terjadi efek samping yang mengganggu seperti pusing/dizzy, ngantuk, gatal, dan bingung, obat dinaikkan dosisnya setiap 2 hari dengan 300 mg hingga nyeri hilang atau hingga tercapai dosis 1800 mg/hari. Dosis maksimal yang diperbolehkan oleh pabrik obat ini adalah 2400 mg/hari. Waldeman menganjurkan 1800 mg sebagai dosis tertinggi. Rowbotham dkk. menemukan bahwa gabapentin dalam dosis mulai 900 hingga 3600 mg sehari berhasil mengurangi nyeri, memperbaiki gangguan tidur, dan secara umum memperbaiki quality of life dari para pasien mereka.

Untuk neuralgi yang menyertai pasien dengan multipel sklerosis ternyata gabapentin dalam dosis antara 900 hingga 2400 mg/hari juga efektif pada 6 dari 7 pasiennya . ²

Cara kerja gabapentin dalam menghilangkan nyeri masih belum jelas benar. Yang pasti dapat dikemukakan adalah bahwa obat ini meningkatkan sintesis GABA dan menghambat degradasi GABA. Karena itu, pemberian gabapentin akan meningkatkan kadar GABA di dalam otak. Karena obat ini lipophilic maka penetrasinya ke otak baik. ²

Terapi Non-medis (Bedah)

Pilihan terapi non-medis (bedah) dipikirkan bilamana kombinasi lebih dari dua obat belum membawa hasil seperti yang diharapkan. Dr. Stephen B. Tatter menyebutkan bahwa pembedahan disiapkan untuk mereka yang tidak dapat mentoleransi efek samping dari terapi medis atau ternyata terapi medis tidak efektif. Terdapat beraneka ragam cara pembedahan, dari yang paling kuno, yang dapat menimbulkan kecacatan (biasanya pendengaran dan gerak otot wajah) cukup besar, sampai cara yang lebih sophisticated, yang hanya sedikit atau hampir tidak pernah dijumpai efek samping.

J. Keith Campbell menulis dalam artikelnya "Are All of the Treatment Options Being Considered? bahwa penatalaksanaan medik sering gagal dalam menghilangkan nyeri dalam periode yang panjang. Hal ini sering didapati pada pasien usia lanjut. Untuk pasien-pasien muda, merujuk ke ahli bedah untuk dekompresi mikrovaskular perlu dipertimbangkan segera sesudah diagnosis ditegakkan.²

Dua cara operasi kuno, yaitu ablatio total dari saraf perifer dan reseksi bagian sensorik dari saraf trigeminal, kini tidak dikerjakan lagi karena ada metode yang lebih baik. Walaupun demikian, Waldeman masih menganjurkan trigeminal nerve block dengan menggunakan anestesi lokal + methylprednisolone. Yang dipakai adalah bupivacaine tanpa pengawet yang diberi bersama dengan methylprednisolone. Suntikan dilakukan tiap hari sampai obat oral yang dimulai pada saat sama, mulai efektif.

Radiofrequency rhizotomy

Hingga kini masih populer karena relatif aman dan murah. Sayang, cara ini mempunyai kemungkinan kekambuhan sebesar 25%. Efek samping lain yang kurang enak adalah terjadinya anestesi kornea, rasa kesemutan, dan kelemahan rahang yang kadang-kadang bisa mengganggu. Bahkan, ada pasien yang merasa menyesal karena rasa kesemutan yang terus-menerus ini lebih tidak nyaman daripada nyeri yang masih ada masa bebasnya. ^2,5

Percutaneous retrogasserian rhizolisis dengan gliserol

Cara ini adalah cara yang dianjurkan oleh Jho dan Lunsforf. Konon, hasilnya sangat baik dengan gangguan minimal pada kepekaan muka. Hipotesis yang dikemukakan adalah bahwa gliserol adalah neurotoksik dan bekerja pada serabut saraf yang sudah mengalami demielinisasi, menghilangkan compound action potential pada serabut trigeminal yang terkait dengan rasa nyeri. Cara ini cepat dan pasien bisa cepat dipulangkan. Kerugiannya adalah masih tetap bisa terjadi gangguan sensorik yang mungkin mengganggu atau kumat lagi sakitnya. ²

Microvascular Decompression

Dasar dari prosedur ini adalah anggapan bahwa adanya penekanan vaskular merupakan penyebab semua keluhan ini. Neuralgi adalah suatu compressive cranial mononeuropathy. Para penganut cara pengobatan ini mengganggap bahwa penyembuhan yang terjadi adalah yang paling sempurna dan permanen. Kerugian cara ini adalah bahwa bagaimanapun juga ini suatu kraniotomi dan pasien perlu tinggal sekitar 4-10 hari di rumah sakit, dilanjutkan dengan masa rekonvalesensi yang juga perlu 1-2 minggu. Pertimbangan lain adalah bahwa walaupun jarang, mikrovaskular dekompression bisa menyebabkan kematian atau penyulit lain seperti stroke, kelemahan nervus facialis, dan tuli. Di tangan ahli bedah yang berpengalaman, komplikasi ini tentunya sangat kecil. Pada operasi yang berhasil, pengurangan atau bahkan hilangnya nyeri sudah dapat dirasakan setelah 5–7 hari pasca bedah. Dr. Fred Barker dan timnya melaporkan dalam suatu pertemuan ilmiah tentang pengalamannya dengan mikrovaskular dekompression pada 1430 pasien yang dilakukan di Universitas Pittsburgh. Sebagian besar dari pasien tersebut mendapatkan pengurangan nyeri secara lengkap atau bermakna. Dua tahun setelah operasi, insidens kekambuhan 1% per tahunnya. Kekambuhan ini secara umum dikarenakan adanya pembuluh darah baru yang muncul pada nervus trigeminus. ^2,3,5

Stereotactic radiosurgery dengan gamma knife

Merupakan perkembangan yang masih relatif baru. Gamma Knife merupakan alat yang menggunakan stereotactic radiosurgery. Tekniknya dengan cara memfokuskan sinar Gamma sehingga berlaku seperti prosedur bedah, namun tanpa membuka kranium. Gamma Knife pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Lars Leksell dari Stockholm, Swedia pada 1950. Cara ini hanya memerlukan anestesi lokal dan hasilnya konon cukup baik. Sekitar 80--90% dari pasien dapat mengharapkan kesembuhan setelah 3-6 bulan setelah terapi.

Cara kerja terapi adalah lewat desentisisasi pada saraf trigeminal setelah radiasi yang ditujukan pada saraf ini dengan bantuan komputer. Seorang ahli bedah saraf dari Seattle Dr. Ronald Young mengatakan bahwa dengan Gamma Knife hasilnya sangat memuaskan juga dengan komplikasi yang minimal.

Meglio dan Cioni melaporkan cara dekompresi baru dengan menggunakan suatu balon kecil yang dimasukkan secara perkutan lewat foramen ovale. Balon diisi sekitar 1 ml sehingga menekan ganglion selama 1 hingga 10 menit. Konon cara ini membawa hasil pada sekitar 90% dari kasus. Belum ada laporan mengenai berapa banyak yang mengalami residif. ²

Penatalaksanaan dari Segi Kejiwaan

Hal lain yang penting untuk diperhatikan selain pemberian obat dan pembedahan adalah segi mental serta emosi pasien. Selain obat-obat anti depresan yang dapat memberikan efek perubahan kimiawi otak dan mempengaruhi neurotransmitter baik pada depresi maupun sensasi nyeri, juga dapat dilakukan teknik konsultasi biofeedback (melatih otak untuk mengubah persepsinya akan rasa nyeri) dan teknik relaksasi. ²

De la Torre memberikan beberapa saran untuk pasien dengan TN:

• Jaga jadwal nyeri, buat skala rasa nyeri 1 hingga 10, dan pertahankanlah dengan aktivitas.
• Olahraga yang teratur, karena akan merangsang pengeluaran endorphins.
• Tetaplah sibuk, jangan tunggu timbulnya rasa nyeri.
• Carilah dukungan. Keluarga dapat mendukung penderita tersebut secara langsung.
• Bicara/bagikanlah dengan pasien TN lainnya.
• Cobalah untuk mempertahankan sense of humor.

Kesimpulan

Neuralgia trigeminal merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita. Penyakit ini bersama dengan neuralgi glossopharyngeal, hemifacial spasm, torticolis, dan penyakit Meniere, oleh Jannetta digolongkan sebagai Syndromes of Cranial Nerve Hyperactivity. Semua saraf dalam kelompok ini terletak di pons atau di medulla oblongata dan secara normal memang dikelilingi oleh banyak arteri serta vena. Pada usia lanjut, terjadi dua hal sebagai akibat proses penuaan yang wajar, yaitu menjadi lebih panjang dan berkeloknya pembuluh darah melingkari basis otak; serta pada usia tua otak "jatuh/ambles" ke arah caudal di fossa posterior hingga menambah kontak antara saraf dengan pembuluh darah. Neuralgi trigeminal pada multiple sclerosis mempunyai dasar yang lain.

Diagnosis diferensial dengan beberapa nyeri wajah lain biasanya mudah, tetapi bila meragukan mungkin diperlukan pemeriksaan yang lebih teliti. Bila perlu, termasuk dengan CT-Scan ataupun MRI. Pengobatan dapat dibagi menjadi pengobatan medisinal yang merupakan pilihan pertama, dan penatalaksanaan non-medis (bedah). Kapan dilakukan pengobatan nonmedisinal memerlukan pemikiran yang cermat.

Daftar Pustaka

1. Japardi I, Nervus Trigeminus, in Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, last update 2003, USU digital library

2. Andri A, Bajamal AH, Penatalaksanaan Neuralgia Trigeminal Masa Kini,

Last update 2002, Available from http://www.walpres.com/neuralgia%20trigeminal%201.htm

3. Anurogo D, Neuralgia Trigeminal, Last update April 2008, Available from http://kabarindonesia.com/berita.php?pil=3&dn=20080414210453
4. Wikipedia Staff, Trigeminal Neuralgia, Last update May 2008, Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Trigeminal_neuralgia.html
5. Saanin S, Neuralgia trigeminal (Tic Douloureux), last update 2006, Available from http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery