thalamic pain

Thalamic Pain

Pendahuluan

Pada tahun 1979, International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai : Suatu pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Rasa nyeri selalu merupakan sesuatu yang bersifat subjektif. Setiap individu mempelajari nyeri melalui pengalaman yang berhubungan langsung dengan luka (injury), yang terjadi pada masa awal kehidupannya. Secara klinis, nyeri adalah apapun yang diungkapkan oleh pasien mengonai sesuatu yang dirasakannya sebagai suatu hal yang tidak menyenangkan / sangat mengganggu.¹

Thalamic pain syndrome adalah suatu peristiwa yang kurang dipahami dengan baik yang terjadi sebagai komplikasi akhir dari stroke ringan diarea tertentu dari otak yang disebut sebagai thalamus. Syndrome ini dikarekteristikkan sebagai nyeri kronik yang terjadi pada sisi Tubuh yang sama yang dikenai stroke, yang kebalikan dari bagian otak yang terkena stroke. ²

Sindroma Nyeri thalamic kronik dikarekteristikkan dengan allodynia yang berat dan dysaesthesia yang berkembang di limb yang kontralateral, Tubuh dan wajah segera setelah stroke. Rasa nyeri timbul tidak pandang buluh dan sentuhan tipis atau tekanan, kadang bahkan dengan tiupan udara, dapat memicu timbulnya rasa nyeri. Obat analgesic dan anti epileptic dapat menghilangkan rasa nyeri tetapi kelainannya umumnya permanen dan tidak dapat disembuhkan. ²

Criteria utama dari nyeri sentral adalah kerusakan dari sel saraf sensorik dalam system saraf pusat dimanapun dari thalamus menuju sumsum tulang belakang. Ada penelitian terbaru dimana nyeri sentral dapat juga disebabkan olehkerusakan dari sisi otak yaitu pada thalamus. Beberapa kondisi mengalami kerusakan sel saraf motorik pada tulang belakang, seperti ALS (Lou Gehrig's disease), tetapi keadaan ini tidak seperti penyebab dari nyeri sentral kecuali penyakit dengan gejala yang tidak biasa dan dengan cepat melibatkan sel saraf sensorik. Kita harus betul-betul bisa membedakan apakah nyeri saraf menyebabkan nyeri sentral atau neuropati perifer. Adabeberapa perbedaan dimana nyeri sentral biasanya diikuti dengan kondisi kesehatan yang lain. ¹

Anatomi

Thalamus terdiri dari dua struktur ovoid yang besar, masing-masing mempunyai kompleks nucleus yang saling berhubungan dengan korteks serebriipsilateral, serebelum dan dengan berbagai kompleks nuclear subkortikal seperti yang ada dalam hipotalamus, formasio retikularis batang otak, ganglia basalais dan mungkin juga substansia nigra. Thalamus merupakan stasiun relai yang penting dalam otak dan juga merupakan pengintegrasi subkortikal yang penting. Semua jaras semsorik utama (kecuali system olfaktorius) membentuk sinaps dengan nucleus thalamus dalam perjalanannya menuju korteks serebri. Bukti-bukti menunjukkan bahwasanya thalamus bertindak sebagai pusat sensasi primitive yang tidak kritis, dimana individu dapat samar-samar merasakan nyeri, tekanan, raba, getar, dan suhu yang ekstrim. Misalnya nyeri dapat dirasakan, tetapi tidak ditentukan tempatnya. Diskriminasi sensorik yang lebih halus memerlukan resolusi kortikal, tetapi respon emosional terhadap rangsangan sensorik mungkin terintegrasi pada tingkat thalamus. Selain fungsinya sebagai pusat sensorik primitive, thalamus juga berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serbelum dan ganglia basalis. ³

Lesi atau perangsangan pada nukleus dorsal medial dan anterior talamus akan disertai dengan perubahan emosi. Dan ini bukan disebabkan oleh talamus itu sendiri, tetapi berhubungan dengan sistem limbik . Nukleus dorsomedial berhubungan dengan area prefrontal dan hipotalamus. Nukleus anterior berhubungan dengan mamilari bodies , melalui fornix berhubungan dengan girus singulatum dan hipokampus, yang berhubungan dengan memori. ²

Fisiologi Nyeri

Diantara terjadinya stimulus yang menimbulkan kerusakan jaringan hingga timbulnya pengalaman subyektif mengenai nyeri, terdapat rangkaian peristiwa elektrik dan kimiawi yang kompleks, yaitu transduksi, transrmisi, modulasi dan persepsi. Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius diubah menjadi aktivitas elektrik pada ujung saraf sensorik (reseptor) terkait. Proses berikutnya, yaitu transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex. Proses ketiga adalah modulasi yaitu aktivitas saraf yang bertujuan mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diternukan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin. ¹

Proses terakhir adalah persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya. ¹

Nyeri diawali sebagai pesan yang diterima oleh saraf-saraf perifer. Zat kimia (substansi P, bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, kemudian menstimulasi saraf perifer, membantu mengantarkan pesan nyeri dari daerah yang terluka ke otak. Sinyal nyeri dari daerah yang terluka berjalan sebagai impuls elektrokimia di sepanjang nervus ke bagian dorsal spinal cord (daerah pada spinal yang menerima sinyal dari seluruh tubuh). Pesan kemudian dihantarkan ke thalamus, pusat sensoris di otak di mana sensasi seperti panas, dingin, nyeri, dan sentuhan pertama kali dipersepsikan. Pesan lalu dihantarkan ke cortex, di mana intensitas dan lokasi nyeri dipersepsikan. Penyembuhan nyeri dimulai sebagai tanda dari otak kemudian turun ke spinal cord. Di bagian dorsal, zat kimia seperti endorphin dilepaskan untuk mcngurangi nyeri di daerah yang terluka. ^1,2

Di dalam spinal cord, ada gerbang yang dapat terbuka atau tertutup. Saat gerbang terbuka, impuls nyeri lewat dan dikirim ke otak. Gerbang juga bisa ditutup. Stimulasi saraf sensoris dengan menggaruk secara perlahan di dekat daerah nyeri dapat menutup gerbang sehingga rnencegah transmisi impuls nyeri. Impuls dari pusat juga dapat menutup gerbang, misalnya perasaan sernbuh dapat mengurangi dampak atau beratnya nyeri yang dirasakan. ¹

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri

Saat seseorang mengalami nyeri, banyak faktor yang dapat mempengaruhi nyeri yang dirasakan dan cara mereka bereaksi terhadapnya. Faktor-faktor ini dapat meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri pasien, toleransi terhadap nyeri dan mempengaruhi reaksi terhadap nyeri. Reaksi fisik seseorang terhadap nyeri meliputi perubahan neurologis yang spesifik dan sering dapat diperkirakan. Kenyataannya, setiap orang mempunyai jaras nyeri yang sama, atau dengan kata lain setiap orang menerima stimulus nyeri pada intensitas yang sama. Reaksi pasien terhadap nyeri dibentuk oleh berbagai faktor yang saling berinteraksi mencakup umur, sosial budaya, status emosional, pengalaman nyeri masa lalu, sumber dan anti dari nyeri dan dasar pengetahuan pasien. Ketika sesuatu menjelaskan seseorang sangat sensitif terhadap nyeri, sesuatu ini merujuk kepada toleransi nyeri seseorang dimana seseorang dapat menahan nyeri sebelum memperlihatkan reaksinya. Kemampuan untuk mentoleransi nyeri dapat rnenurun dengan pengulangan episode nyeri, kelemahan, marah, cemas dan gangguan tidur. Toleransi nyeri dapat ditingkatkan dengan obat-obatan, alkohol, hipnotis, kehangatan, distraksi dan praktek spiritual. ¹

Etioogi

Struktur terdalam dari otak, termasuk kedalamnya ganglia basalis, menerima darah dari pembuluh darah kecil yaitu arteriol. Penyubatan atau penghambatan satu atau lebih arteriol ini dapat menyebabkan beberapa hal, menyebabkan terjadinya stroke seperti stroke lacune, lacune berarti danau atau lubang. Stroke sering mengenai thalamus dan menyebabkan sindroma nyeri yang khas. Tidak semua stroke melibatkan thalamus yang menyebabkan sindroma ini, dimana gejalanya timbul seminggu atau berbulan-bulan setelah stroke terjadi. Penyebab yang pasti mengapa stroke thalamus menyebabkan nyeri ini masih belum begitu diketahui. ^2,4,5

Beberapa hal yang dapat menyebabkan nyeri central (thalamus) ;

Ø Stroke (yang melibatkan talamus)

Ø Multiple sclerosis

Ø Cancer (ketika merusak serabur sensorik pada CNS atau thalamus)

Ø cedera tulang belakang

Ø trauma fisik (seperti pembedahan, tembakan senjata, jatuh, kecelakaan lalu lintas, dll)

Ada banyak hal yang dapat menyebabkan nyeri central, beberapa hal dibawah ini sering menyebabkan nyeri sentral jika dia menyernag bagian dari system saraf sentral. Berurutan sesuai alphabet, bukan berdasarkan yang sering menyebabkan nyeri sentral

Ø Aids, terutama pada stadium akhir

Ø Aneurisma

Ø Arachnoiditis

Ø Malformation arteriovenous

Ø Cauda equina syndrome

Ø Cervical myelopathy

Ø Keracunan bahan kimia

Ø Sakit kepala cluster (kadang disebut juga sebagai bentuk dari neri sentral)

Ø Luka tembak

Ø Infeksi (bacterial atau virus)

Ø Lead neuropathy

Ø Meralgia paresthetica

Ø Mercury toxicity

Ø Myelomalacia

Ø Neurofibromatosis

Ø Posterior myelitis

Ø Post-polio syndrome

Ø Radiation exposure

Ø Reflex sympathetic dystrophy syndrome

Ø Spinal cord infarction

Ø Stroke

Ø Pembedahan

Ø Syringomyelia

Ø Tethered cord syndrome

Ø Transverse myelitis

Ø Vascular malformation

Ø Vitamin b-12 deficiency

Ø Kondisi lain yang menyebabkan demyelinisasi saraf atau kerusakan saraf otak lain. ⁵

Definisi

Sindroma nyeri thalamik adalah kelainan neurologi yang jarang dimana tubuh menjadi hipersensitif terhadap nyeri karena kerusakan dari thalamus, bagian otak yang mengatur rasa (sensasi). ^2,4

Sinonim

• Dejerine-Roussy Syndrome
• Posterior Thalamic Syndrome
• Retrolenticular Syndrome
• Thalamic Hyperesthetic Anesthesia
• Thalamic Pain Syndrome
• Central Pain Syndrome
• Central Post-Stroke Syndrome

Gambaran Klinik

Stroke yang ringan berbatas hanya pada thalamus dimana awalnya menghasilkan sensasi yang hilang dari sisi tubuh yang berlawanan. Jika stroke merusak batasan struktur otak yang terlibat dengan fungsi motorik, beberapa derajat paralysis atau kelemahan dapat sembuh pada sisi berlawanan dengan baik, Secara khas, kehilangan fungsi akan sembuh sebagian dalam beberapa waktu. Pada beberapa kasus, bahkan jika penyembuhan hampir sempurna, sindroma nyeri menjadi lebih berkembang. Hal ini dimulai dengan sensate ketidak nyamanan yang tidak jelas seperti kulit yang tegang. Hal ini terbatas pada satu otot atau sebagian wajah, atau dapat melibatkan sebagian tubuh termasuk wajah, batang tubuh, dan otot. ^2,4

Hal ini akan berkembang progresif menjadi nyeri yang sebenarnya, kadang intensitas yang hebat. Ciri khas dari nyeri berbeda-beda pada tiap individu, dan dapat disimpulkan sebagai rasa terbakar pada sensasi panas, nyeri tertembak atau menusuk, atau bahkan merasakan kulit menjadi koyak dan digaruk. Rasa nyeri biasanya tidak berhubungan, yang dirasakan dengan derajat yang berbeda-beda selama berjam-jam.

Pada kebanyakan kasus, persepsi normal dari sensasi yang tidak bahaya dapat menjadi berubah, individu akan merasakan sentuhan cahaya, gosokan pakaian, atau bahkan aliran udara sebagai bahan iritan atau rasa nyeri pada sisi yang terlibat, kondisi ini mengarah pada beberapa reaksi hipersensitif, hyperpathia, allodynia, atau dysesthesia. Sindroma nyeri dapat meningkat sepanjang waktu, tetapi selau permanen. ^5,6

Gambaran dari syndrome nyeri thalamus dapat membingungkan di praktek sehari-hari. Biasanya yang dilakukan adalah mencari penyebab nyeri di daerah limbic, seperti arteritis, kondisi kulit, atau saraf yang mengecil. Ketika tidak ada pemeriksaan pisik yang khas setelah pemeriksaan menyeluruh, dokter akan mengklasifikasikan nyeri bersifat psychological atau psycosomatik. Ironisya ketika seorang dokter menemukan rasa sakit yang dialami diseluruh kepala pasien, dia tidak akan menyempaikan pernyataan yang benar. Rasa nyeri awalnya dicetuskan oleh thalamus, selaian otak hal ini selalu dirasakan pasien pada lokasi yang sama dibagian tubuh yang terlibat. Gejala awal adalah nyeri dan kehilangan rasa, biasanya pada wajah, lengan dan atau kaki.Nyeri atau ketidak nyamanan akan dirasakan setelah disentuh sedikit atau bahkan tanpa adanya stimulus. Rasa nyeri berhubungan dengan sindroma talamik akan menjadi sangat berat dengan terpaparnya dengan suhu panas atau dingin dan stress emosionla. Kadang kala hal ini bersamaan dengan emosi yang timbul ketika mendengarkan music. ⁵

Diagnosa

Ketika diagnosis dibuat, biasanya dokter yang berpengalaman dalam merawat pasien stroke, pengobatan yang sesuai dapat ditemukan. Celakanya tidak ada pengobatan tunggal yang bisa mengatasi kelainan ini. Obat penghilang rasa sakit oral seperti as acetaminophen (Tylenol), ibuprofen (Advil, Motrin), naproxen (Naprosyn, Anaprox, Aleve) memiliki efek kerja yang terbatas. Kombinasi obat ini dengan analgesic narkotik seperti kodein atau hydrocodone (Vicodyn dan yang lainnya) kadang lebih efektif jika efek sampingnya bisa titolilir. ^2,6

Pengobatan

Prinsif pengobatan nyeri thalamus berbeda dari yang biasanya karena prinsif pengobatanya dimulai dengan dosis rendah. Obat diberikan awalnya dosis rendah dankemudian dinaikkan lebih dari seminggu untuk membiasakan pasien dengan efek samping yang timbul. Efek dari obat ini tidak dengan segera, pasien tidak dapat meminum obat ketika merasakan sakit dan berharap rasa sakitnya akan hilang segera, khasnya seorang pasien harus menggunakan dosis yang sesuai selama seminggu atau beberapa minggu unutk mendapatkan hasil yang maksimal. Jika obat tidak berfungsi atau toleransi terhadap efek samping kurang, harus dipertimbangkan unutk menggunakan obat yang lain, tujuan utama dari pengobatan oral adalah bukan untuk mengurangi rasa nyeri tetapi untuk mengendalikannya dan dapat ditolelir. ^2,4,5

Beberapa pusat pengobatan nyeri menggunakan beberapa produk secara agresif unutk nyeri talamik dengan selalu melibatkannya dalam diskusi yang panjang. Semuanya memiliki angka keberhasilan yang baik. Teknik ini juga termasuk dengan menggunakan tabung untuk menyalurkan obat langsung ke sumsung tulang belakang, kerusakan karena pembedahan pada area thalamus atau basal ganglia karena stroke, atau implantasi dari kabel dengan mengirimkan sinyal elektrik dengan arus rendah ke basal ganglia dalam usaha untuk menghambat sinyal nyeri dari thalamus untuk mengistirahatkan otak.

Obat oral

- Pengalaman klinik menyerankan penggunaan kombinasi amitriptyline (10-50 mg malam hari) dengan gabapentin (300-1800 mg perhari) atau pregabalin (50-600 mg perhari) dapat mengurangi rasa nyeri dan dengan insiden efek samping yang minimal

- Onat lain yang digunakan dapat diberikan anti konvulsan, anti depresan, anti aritmia

- Kadang digunakan lignocaine intravena pada beberapa orang pasien.^2,6,7

Pembedahan

- Perangsangan otak dalam dapat menghasilkan beberapa penghilang rasa sakit pada sekitar 50% pasien, dengan beberapa penghilang rasa sakit yang sempurna

- Perangsangan kortek motorik merupakan metode terbaru yang saat ini digunakan untuk mengatasi nyeri setelah stroke. Hasilnya telah dibandingkan dengan perangsangan otak dalam, dengan sekitar 50% berhasil menghilangkan rasa sakitnya dan persentasi kecil dapat sempurna bebas dari nyeri

- Penggunaan perangsangan otak dalam dan perangsangan kortek motorik tergantung dari karekter dan distribusi dari nyeri nya, seperti halnya suatu karena stroke dan factor lainnya

- Sebagaimana nyeri kronik, factor psikologis memegang peranan penting unutk mengatasi nyerinya. Hal ini direkomendasikan kepada semua pasien dengan menggunakan konsulen nyeri setelah stroke dan dengan bantuan psikolog unutk mengevaluasi pengobatan dari nyeri kronik, meskipun nyeri setelah stroke merupakan masalah yang besar, pengobatan dengan pembedahan dapat memberikan harapan untuk membebaskan rasa nyeri

- Pembedahan dan anastesi memeiliki resikonya sehingga sebelum memilih pembedahan hal ini harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Konsultasi sangat diperlukan sebelum melakukan pembedahan. ^2,7

Nyeri thalamik tidak mengharuskan penderita untuk dirawat, prosedur pengunanan panas menawarkan pengobatan terbaru yang berkembang untuk jenis nyeri neuropatik yang kronik ini. Tentu saja, kita percaya ini adalah kejadian yang pertama dalam sejarah neurologi, hal ini adalah kondisi kronik yang umumnya sulit unutk diterapi. Sanagtlah menarik unutk diperhatikan dimana efek penyimpangan dan dimana aliran yang berulang terus yang dapat menghasilkan manfaat yang permanen dan komplit.

Terapi Es dan Panas.

Terapi es (dingin) dan panas dapat menjadi strategi pereda nyeri yang efektif pada beberapa keadaan, namun begitu, keefektifannya dan mekanisme kerjanya memerlukan studi lebih lanjut. Diduga bahwa terapi es dan panas bekerja dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non-noniseptor) dalam reseptor yang sama seperti pada cedera. ¹

Terapi es dapat memnurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensivitas reseptor nyeri dan subkutan lain [ada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi. Agar efektif, es harus diletakkan pada tempat cedera segera setelah cedera terjadi. Cohn dkk. (1989) menunjukkan bahwa saat es diletakkan disekitar lutut segara setelah pembedahan dan selama 4 hari pasca operasi, kebutuhan anlgesik menurun sekitar 50%.¹

Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatakan aliran darah ke suatu area dan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan. Namun demikian, menggunaka panas kering dengan lampu pemanas tampak tidak seefektif penggunaan es (Nam & Park, 1991). Baik terapi panas kering dan lembab kemungkinan memberi analgesia tetapi penelitian tambahan diperlukan untuk memehami mekanisme kerjanya dan indikasi penggunaannya yang sesuai. Baik terapi es maupun panas harus digunakan dengan hati-hati dan dipantau dengan cermat untuk menghindari cedera kulit. ¹

Daftar Rujukan

1. Harnawatiaj, Nyeri, last update Mei 2008, Available from http://harnawatiaj.wordpress.com/favourite/

2. Pathak M, Thalamic pin Syndrome, last update 2006, Available from http://www.strokesafe.org/resources/thalamic_pain_syndrome.html#top

3. Anugerah P, Sistem saraf, in Wijaya C, ed, Patofisiologi Konsep Klinis proses Penyakit, EGC Jakarta 1994 : 919

4. Bethesda, Thalamic Syndrome (Dejerine Roussy), Last update Mei 2006, Available from http://www.rarediseases.org/search/rdblist.html

5. Walker RS, Central Post Stroke Pain, Last update 2002, Available from http://www.painclinic.org/

6. US News, Surgical Treatment, Last update 2008, Available from http://www.clevelandclinic.org/

7. Tuling JR, Tunks E, Thalamic Pian Syndrome (Central Post Stroke Pian in a Patient presenting with ringht upper limb pain, last update 1999, Available from http://www.jcca.com/thalamic_pain_s.pdf